为全面提升医疗质量管理效能，赋予医护团队科学化、系统化解决问题能力，提高质控员的逻辑思维，黄石市第四医院于近日成功举办2025年度第一期品质管理能力提升培训班。本次培训以"根本原因分析法（RCA）"为核心工具，通过理论强化、案例实战与团队共创，为患者安全筑牢防线，为医疗质量注入新动能！

【培训直击亮点】

▶ 方法赋能：RCA工具实战精讲

质控办主任吴海燕深度回顾RCA四大核心步骤——问题聚焦→溯源分析→长效改进→闭环追踪，结合医疗场景阐释如何突破"表象归因"，直击系统漏洞。

▶ 案例破局：跌倒事件全链复盘
以真实高风险跌倒案例为蓝本，护理团队多维度还原事件：从风险评估盲区到防控短板，参训人员通过"人员-制度-环境"三个维度头脑风暴，挖掘出20项潜在风险点，实现"跨部门视角破壁"。

▶ 深度分析：5Why锁定核心症结
聚焦跌倒不良事件，通过连续追问揭示根源：评估工具未同步最新循证指南→缺乏动态更新机制，精准定位制度性缺陷，破除"治标不治本"困局。

▶ 长效改进：四维体系筑牢防线
现场产出可落地方案：
✓ 动态评估机制：组建多学科小组季度更新风险管理机制
✓ 标识防跌改造：病房增配风险标识+全区域防滑覆盖
✓ 重点患者监护：针对高风险患者提供个性化护理
✓ 护患协同培训：学习预防跌倒宣教视频

【质量文化深耕】

 “这次培训让我学会用系统思维代替惯性追责！”参训护士长们感叹。院长吴钢强调：“质量提升没有终点，我们要让RCA思维融入日常，让每位工作人员都成为质量管控的坚强防线！”